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作者：彭仁奎（台大醫院北護分院家庭醫學部主治醫師）2014.05.06

我曾經多次詢問我們的醫學生或住院醫師：「哪些病會被醫師治好？」我指的是可以被治癒（cure） 的疾病。

他們細數多年來努力學習的各種疾病，會意外地發現到，能夠被醫師徹底治癒的疾病，其實不多。這些能夠被治癒的疾病，多半是外科系的疾病（可以開刀的、可以用外用藥治療的）；其他則包含：感染症（對於抗生素、抗病毒藥治療有效者）、消化性潰瘍、內科系當中可以介入治療者（如：心導管治療、大腸鏡切除瘜肉）……等等。

事實上，有些疾病要靠自癒，這牽涉到健康習慣與環境因素，以及適當的症狀緩解與支持性治療。另外有許多疾病只能被控制 （control），大部份的慢性疾病與退化性疾病皆屬之。

既然如此，醫師的角色就不重要了嗎？沒有辦法治癒病人，難道就是醫療無效、醫療失敗嗎？

答案當然是否定的。面對疾病，同時考慮到醫療的極限，我們反而應該更寬廣地去設定醫療的目標：

1.先求治癒 （cure）。

2.如果不能治癒，至少要能夠控制 （control），減少併發症與失能的發生。

3.如果不能夠控制，至少要讓病人過得舒服 （comfort），支持病人，緩解症狀。

4.如果死亡已經不可避免，至少要讓病人的臨終過程平安、維持尊嚴 （dignity）。

因此，無論是治癒性治療 （curative treatment）、疾病控制 （control of disease）、支持性治療 （supportive treatment）、或安寧療護 （hospice care, palliative care），隨著病程的演變，都會在病人的生命中扮演著重要的角色。他們都屬於「積極治療」。

曾經多次有癌症病人或家屬問我：「接受安寧療護的病人，往往不能開刀、不能接受化療，這樣算不算只是『消極治療』？」

我反思：「那什麼叫做『積極』？」我的看法是，「積極」與否，不在於醫療處置的形式或價格，而是在於：是否用最「積極」的態度，去尋求當下 （here and now） 最「適合」於病人的治療方式 （most appropriate or optimal treatment）？而這個「適合」則取決於：病情嚴重度、每一個醫療處置的利與弊、以及病人的意願。

如果一個癌症末期的病人或家屬，要求醫療團隊一定要「救到底」（包含各種急救與維生設施），他當然有權利這樣要求。

雖然我的內心並不忍心他們這樣做，但我還是得跟他們好好分析這種處置的利弊得失（尤其是病人後續可能遭受到的折磨），並且提供安寧療護的治療選擇。（當然，談話的過程還是要委婉一些，並多考慮到他們的考量與感受。）

反過來說，如果一個疑似癌症的病人找我，要我提供安寧療護「就好」，不想去接受標準治療（即使標準治療的治癒率可能相當高）。這時候，除非很特殊的狀況（如：超高齡、多重複雜疾病、功能嚴重缺損），我反而得苦勸他至少完成診斷與分期，再跟專科醫師好好討論。

所謂「過猶不及」，這兩者都是安寧療護所希望避免的。

在上述的例子當中，針對病人要求的醫療，前者可能是「過」，後者可能是「不及」，我們就得積極地幫他們尋找最合適的醫療方式，哪怕他們最後的選擇不如我們所預期。

該治療而不治療，這叫「消極」。不該治療而硬去治療，不叫積極，而可能是「破壞」。

有時在治療之前，沒有辦法輕易判斷後果，所以先嘗試治療一段時間看看（time-limited trial），這是可以的。但如果治療下去之後，發現弊遠大於利，那就要考慮收手或轉彎，這不是退縮，反而是一種積極、負責的表現。

關於安寧療護的迷思，實在需要好好釐清。安寧療護不是「安樂死」。安寧病房不是「等死」的地方。

簽立「不施行心肺復甦術意願書/同意書」 （Do Not Resuscitate, DNR），絕不等於放棄醫療照護 （Do Not Care）。

事實上，安寧療護是一個高度專業的領域，需要多種專業人士共同參與。安寧病房的團隊，包含：醫師、護理師、社工師、心理師、營養師、宗教師、藝術治療師、志工、…等等。安寧病房照顧人力比最高，並兼顧身、心、社會、靈性種種面向。對於末期病人來說，如果這不是積極，那什麼才是積極？

值得一提的是，隨著腫瘤治療的進步，有些癌症變成好似慢性疾病一樣，同時進行「抗癌治療」（追求治癒機會）與「安寧療護」（緩解痛苦）並不違背。

此外，許多非癌症的末期病人，也很需要安寧療護。如果這些非癌症的專科領域能夠融入安寧療護的思維、或者求助於院內「安寧共同照護」服務，一定能夠把醫療服務的層次提升不少。

從事癌症與非癌症安寧療護這些年來，其實我所做的核心內容，不外乎陪伴病人及家屬「Hope for the best. Prepare for the worst.」（永遠懷抱希望，但也為最差的情況做打算。）

我們從絕望當中，找到一些具體可行的方案，來幫助病人。我們也警覺著死神的伺機而動，盡可能預先幫助病人及家屬做好準備。儘管距離理想還有一段距離，我堅信安寧療護是一種積極治療，是讓生死兩相安的重要助力。

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