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生死自在 - 原文

臨終親人該不該插鼻胃管的再省思（一）

文／慧開法師（佛光山寺副住持、南華大學學術副校長）

自從〈媽媽最後的生命示現—我的永續生死學功課〉系列文章刊出後，引起不小的迴響，有讀者寫e-mail透過編輯來信函提出一些問題，也有在我公開演講、上課或聚會的場合遇到讀者、學員當面提問討論，其中大家最關心的問題之一，就是「臨終的親人該不該插鼻胃管？」這是關乎親人能否善終與如願往生的關鍵問題，值得再進一步深入地討論。

當初我決定不讓媽媽插鼻胃管，而以點滴輸液提供必要的養分，只有我們兄弟有共識，還有我的學生楊春茶（退休的藥劑師）極力支持，幾乎其他的人都有疑慮和意見，特別是醫護人員，除了耕莘和台大安寧病房的醫生、護理師之外，還有南華生死學研究所畢業的幾位護理背景的學生，以及佛光會的師兄、師姐。他們來醫院看過開媽媽之後，都會有一種錯覺，懷疑開媽媽會不會就慢慢好了起來？也因此對於我不讓媽媽插鼻胃管的堅持，內心都在嘀咕，只是不敢當著我的面講出來。其實我很清楚他們心中的疑慮，就是擔心我會把媽媽活活「餓死」。

有位南華校友特別在去年十月寫e-mail給我，表達她的關懷和疑慮，我非常感謝她，她在信中所提出的一些觀點，對於討論問題很有助益，因此特別將信函內容轉錄於下。

開師父：

周日在台大醫院見到您，從沒見過您如此得憔悴和疲累，真是辛苦您了。當天本就想寫這封信的，思考了兩天，還是決定與您分享自己經歷過的經驗，提供您多一些思考的面向。

三年前，我的母親因失智混亂，嚴重影響生活，不知進食、每天昏睡，身體虛弱我十分擔心，正好在耕莘醫院有場「非癌症八大疾病安寧療護」的研討會，我參加研習後與醫師商討母親是否可參與此計畫，次日安排母親就診，診治後醫師對著我說：「你的母親失智狀況會愈來愈差且照顧會愈來愈辛苦，身體功能會不斷的退化和失能，但卻不到生命垂危，需要在目前選擇安寧療護，你應該思考一下，妳是『想要』母親安寧療護，還是母親『需要』安寧療護？」這句話點醒了我，讓我有了更多的覺察和反省。

原來我只擔心母親會受到折磨，怕她辛苦，卻忽略了母親的現狀，不是母親病況的需要，而只是我的想要。

自以為是臨床護理出身又學過生死學，對這些都夠理解，能夠坦然面對，能夠割捨，卻忽略了生命真正的意義和價值。母親走向生命盡頭前的這些過程，需要我們協助照顧和陪伴，才是我的生命功課。

有這樣的領悟後，開始朝向一切以母親的需要為主，而不是方便我們的照顧。今年母親九十一歲了仍是中重度失智，行動靠輪椅，照顧靠看護，身體功能退化也依然可以生活。

今天中午，我又去了台大醫院探望伯母，這兩天病況又有些進步，表達得更清楚，除了右側側癱和無法言語外，生命徵象都穩定，這樣的狀況以我的理解，應該屬於心血管科或是神經內科的病人，而不是安寧療護的病人，可能更能貼近伯母目前病況的需要。目前伯母的生命狀況，不也是另一種生命意義的展現嗎？更是你們家人新的生命課題，不是嗎？

開師父，恕我以上的直言，因為與您不止是師生更是好友，當然這些都只是我個人的想法而已。失禮之處請多多包涵！

祝福您　平安健康

信中所提到的「你應該思考一下，你是『想要』母親安寧療護，還是母親『需要』安寧療護？」我完全同意。其實我們的關懷是一致的，都是為了媽媽好，但是認知有相當大的差距。

我在南華和佛光大學教授學術研究與論文寫作的課程時，不斷對學生強調，我們面對宇宙人生時，不能只看到「表面的問題」和「問題的表面」，而是要洞察「問題背後的問題」（the question behind question）。

我很坦白地說，醫護人員及團隊只看到與關心「醫療」層面的問題，而我看到與關心的是「醫療」層面背後「靈性生命」層次的問題。

（二）

我從十年前就開始關注媽媽的老化情況，俗話說「母子連心」，我怎麼會不知道媽媽的需要？我會在接下來的討論中清楚地說明。

《大學》有云：「物有本末，事有終始，知所先後，則近道矣。」在此，我必須先點出「醫療抉擇問題」背後的「根本問題」——也就是我們每一個人的「生命觀」與「生死觀」，而這個「核心思維」的建構與否？以及立基於此的「生死信念」之有無？才是所有醫療抉擇「思維」與「行為」背後的「根本問題」之所在。

如果這個根本問題不先解決，那麼當我們不得不面臨親人「生死大事」的「關鍵時刻」，所有的「醫療抉擇」往往都會陷入「進退維谷」的兩難與「作繭自縛」的困境。

我曾經在本專欄〈從數學與物理概念談起〉一文中提到，在數學的領域，當一個算式或問題「看似」無解，往往並非是問題「本身」無解，而是所給予的「數系集合」或「定義域」太小了，以至於無解。如果擴大它的數系集合或定義域，即有可能迎刃而解。

同樣的道理，生命的方程式，如果放在「只有一生一世」的「封閉」思維架構中，只會讓我們「作繭自縛」，結局就是「此題無解」。但是如果放在「十方三世宇宙生命觀」的「開放」思維架構中，則不但有解，而且蘊含著無限的契機與希望。

其實，生命本來就是一種連續函數，「生」與「死」本來就是緊密相連的，是我們的錯誤認知與觀念，把它們割裂了，只要轉一個念頭，就可以把它們重新接上。

我們終究必須面臨的生離死別情境，如果以「三世生命觀」的時空架構與宏觀視野來看，就不再是天人永隔的無解難題，而是可以有「生生世世、感應道交」的精神共鳴，以及「天地何處不相逢」的因緣契機，可以轉化、超越心理上的徬徨無助與心靈上的悲傷哀痛，乃至超克面對死亡的無謂恐懼。

當我們不得不面對親人臨終的肉體生命極限時，加上醫療措施也已經到達科技的極限時，就不應該消耗親人的精神及體力去對抗病魔，或者無謂地拖延其病體的生命，而是應該幫助親人保留最後的精神及體力，讓親人好好地「活著」準備「往生」。這時家人最該做的事，就是排除所有不當的醫療干擾，全心全意地陪伴、照顧臨終親人，不管時間長短，積極地「醞釀」往生的契機，然後安然地「往生」到親人信仰上或者心目中的歸宿。

說到這裡，有個攸關生死大事的「核心概念」需要特別釐清，就是「往生」一詞。「往生」到底是什麼意思？對於絕大多數人而言，「往生」只不過是「死亡」一詞的「同義辭」或「委婉修辭」，亦即英文中的「euphemism」；對於沒有宗教信仰的人來說，這是一個沒有實質意義的抽象名詞。

就我的理解，「往生」一詞不是一種避諱死亡禁忌的「euphemism」，而是具有實質意義的「動詞」，具體表述靈性生命超克肉體束縛，跨越死生之際的生命開展行動。

從理論的層面來說，「往生」是生命的一種轉換機制，也是三世生命的前後銜接歷程。我在五年前提出了「生命的永續經營觀」，是結合佛教的義理與現代的經營理念，其實從宗教的觀點來看，靈性的生命本來就是永續的，但是很弔詭的，我們對於生命的的經營沒有永續。

從實踐的層面來說，「往生」是一種「功夫」，必須透過修持以及善根因緣才能達成。我在二十年前就提出：「真正的往生」是需要精神與體力的，「真正的往生」是在一個人活著的時候就去了他的目的地，而非等到死掉以後才走的。

我為什麼要談論這些「生命觀」和「生死觀」的問題？因為我親身參與末期病人的臨終關懷與往生助念實務，前後已超過二十年的經驗，看過太多幸與不幸的實際案例，深深體會到，如果這些根本問題沒有釐清與解決，往往就會陷入現代醫療迷思的天羅地網而無力抗衡，或者是囿於家人曲解孝道的愚昧而無力反駁，平白錯失能夠幫助臨終親人往生的寶貴時機，甚至於讓親人受盡現代醫療的無情大刑伺候，最後「含恨而終、乘怨再來」。

（三）

我們每一個人都希望自己的至親長輩，在年享高壽之後，能夠為他自己的生命畫下圓滿的句點而善終，但是現代社會的主客觀環境，卻往往讓人不得善終，甚至於飽受折磨痛苦而終，這是非常弔詭而無奈的現狀。

有一次我和蓮花基金會董事長陳榮基教授，談論臨終關懷的問題時，他引述台大醫院柯文哲醫師的話：在加護病房裡的末期病人，家裡愈是有錢、有權、有勢的，愈是不得好死。為什麼？因為愈是家大業大的臨終病人，家人愈不捨得讓他走，他會愈有可能受到現代先進醫療措施極致的照顧（說得更坦白一點，比較像是「大刑伺候」），在絕大多數的情況下，家屬一定會要求「急救加搶救」，一直救到救不了為止。

多年前，我曾邀請國內安寧療護的推手趙可式教授到南華大學演講，在演講當中，她說她曾經照顧過的一位絕症末期病人，在治療的過程中，病人身上一共插了三十七根管子。最後病人走了之後，為了清除這三十七根管子，也為了維護病人的死亡尊嚴，趙可式教授用愛心和耐心足足花了三個半小時，才把那三十七根管子清理乾淨。大家想想：這樣的過度醫療怎麼會有死亡的尊嚴與品質呢？哪裡談得上善終呢？

會發生在那位病人身上的類似案例，也極有可能會發生在我們的親人、甚至於我們自己的身上，大家可要有心理準備以及預防措施。

我在各地演講時，經常引述這個實例，然後問聽眾：「各位將來要走的時候，希望自己身上會插幾根管子啊？」所有人都異口同聲地回答：「一根都不要！」我又問：「到時候，您作得了主嗎？萬一您身不由己了，只能任人擺布，到了這時候怎麼辦？」

即使您已經預立了遺囑，甚至簽了「不施行心肺復甦術（DNR）意願書」，都不一定有用。孟子說過：「徒法不足以自行，徒善不足以為政。」當您已經沒有行為能力的時候，您所簽署的所有文件都不會自行發生效力，而是需要有人來執行才能生效，並且還要按照「您的意願」忠實地執行，您的「往生品質與尊嚴」才能獲得實質的保障。

各位讀者：坦白地說，這是非常高難度的事，屆時到底如何抉擇後續的醫療措施？往往家屬及子女間眾說紛紜、莫衷一是，甚至於子女反目、兄弟鬩牆。

有的病人已經年過九十，甚至於是百歲人瑞，最後一旦觸及「要不要急救？」的問題，往往「搶救派」會占上風，之前病人簽署的文件都形同具文。

以我二十多年的實地經驗，我很少看到病人的家屬達成共識、意見一致的，更少看到有病人的子女或家人願意且膽敢站出來力排眾議，「捍衛」病人的往生品質與尊嚴。即使有子女想要站出來捍衛，但是因為在家族中輩分低，或是嫁出去的女兒等等情況，根本幫不上忙。「人在江湖，身不由己」，不只是活著的時候如此，就當我們面臨自己的生死大事時，也是「身不由己」啊！

聽我這麼一說，有人就開始擔心了：「這樣說來，在善終和往生的路上，豈不是大家都危機重重、險象環生、前途堪憂？」答：「的確如此！不是我危言聳聽。孔子 說：『人無遠慮，必有近憂。』所以我們要未雨綢繆，早作準備。」再問：「那麼，有沒有解套或預防的方法？」答：「當然有！」我為什麼不厭其詳地談論這些問題？就是為了幫助大家未來能夠「善終」與「如願往生」。

世俗所講的「善終」，從佛教的觀點來看，還只是屬於「消極」、「被動」與「期待」的低階生命層次；而淨土法門所講的「發願往生」，則是屬於「積極」、「主動」與「進取」的高階生命層次。借用武俠小說的用語，「發願往生」是「生命永續經營」的「武林絕學」，是上乘的生命實踐功夫。

「發願往生」絕不是一廂情願的迷信或是空泛的理論，而是確實可行的實踐法門，有很多古今大德的往生實例可作為佐證。

接下來，在討論插不插管的同時，我會運用現代的概念及語言，為大家逐一解說「如願往生」的祕訣和心法。

（四）

我們再回到「該不該插鼻胃管」的問題思考，在媽媽最後住院期間，大多數人所關注的是「生命延續」的問題，這是屬於「身體生命」層次的思考，所以大家心中疑惑的是「為什麼沒有幫媽媽插鼻胃管？」

而我所關注的是「生命換檔」的問題，這是屬於「靈性生命」層次的關懷。在這個時節因緣，我們兄弟最重大的課題任務，就是「讓媽媽能夠善終而且如願往生」，這和大多數人的觀點，是分屬於兩種不同生命層次的思維與關懷，所以彼此之間顯得頗有衝突。

絕大多數現代人之所以無法善終，主要還是因為在思想觀念上，不能接受「肉體生命終究會停擺」的「自然性」與「必然性」，也看不到「靈性生命無限」的「永續開展性」，所以就不斷地運用現代醫療科技來抗拒死亡，一昧地阻止死亡的到來。最終所造成的嚴重後果就是，「平白錯失」真正能夠善終與往生的「寶貴契機」，最後不是「死得很痛苦」，就是「活得很痛苦」。

這就是為什麼我會提出「見好就收」、「瀟灑走一回」、「不要拖過生命的賞味期」、「不要變成生命的延畢生」等等「善終口訣」的思想脈絡，這些都是我刻骨銘心的肺腑之言。

古代沒有CPR等急救方法，也沒有延續肉體生命以及拖延死亡的先進醫療設備與措施，但是很弔詭的，就是因為沒有先進醫療措施的干預與折磨，古人反而比現代人容易善終。

在過去這二十多年來，我見過「預知時至」且「如願往生」的例子，也帶領過臨終及往生助念，協助絕症末期病人安然捨報往生；然而遇到更多不幸的例子是，我明明看到了病人有善終與往生的機會，卻因為家屬的觀念作祟與種種主客觀因素，最後不是讓病人「死得很慘」，就是讓病人「活得很慘」，掛在病床上，求生不得、 求死不能。因此，我絕對不會容許這一類的事情，發生在自己媽媽身上。

大家一定會問：「你怎麼知道媽媽的時間到了？」答案是「將心比心，而且是長時間的親情互動與關懷留意。」我決定不讓醫護人員為媽媽插鼻胃管，絕對不是在媽媽住進醫院後，我才「臨時起意」或者是「一時」的判斷，而是基於母子間長期的親情互動與了解，包括媽媽的人生態度、個性、脾氣、好惡等等，而不只是我，幾個弟弟也都非常了解媽媽的生死觀與需求。

十年前，媽媽開始明顯地老化，記得有一次回去看她，跟她聊天，她說：看著幾個兒子陸續成家立業，幾個孫兒、孫女也都逐漸長大成人，書也都讀得很好，她感到非常欣慰，很有成就感，只是擔心我（因為出家了，沒有子女）將來老了沒有人照顧。我馬上安慰她說：不用擔心，將來佛光山常住會照顧我，而且我們兄弟感情很好，幾個弟弟也會照顧我的。

講著講著，媽媽有感而發地說道：自己活了大半輩子已經夠本了，人生的責任也都盡到了，接下來「該要準備收攤了」。媽媽用很平靜和緩的口氣，不帶任何情緒地對著我說出「該要準備收攤了」，我聽起來卻是如雷貫耳，非常震撼。

媽媽的性格非常爽朗，直心待人，處事明快，非常「阿莎力」，不會拖泥帶水，可以說是女中丈夫。現在連面對人生的大限——絕大多數上了年紀的人都是避諱莫名，唯恐一談到與「生死」相關的話題就會觸了霉頭——媽媽都以平常心對待，這讓我非常感動與欽佩，也覺得非常安慰，知道可以跟她不需拐彎抹角地談論生死大事的課題了。

眼看著媽媽的身體逐漸衰老退化，耳聽著媽媽坦然面對生死的心聲感言，我開始很認真地跟她講述彌陀淨土法門，告訴她發願往生的道理，教她誦念《阿彌陀經》與稱念彌陀聖號，媽媽也都欣然接受，身體力行。我請小弟開定為媽媽準備一台手提音響，可以播放佛號的錄音帶及CD；從此，誦經、念佛成為媽媽的日常功課，一大清早起床後，她就用音響播放台語早課的錄音帶，到了晚上連睡覺也都播放著佛號助眠。

（五）

五年前，媽媽老化的情況更嚴重了，體力更明顯地退化了，連一些基本的家事也都做不動了，我們兄弟決定請一位師姐，在白天的時間，來家中幫忙料理三餐和打掃。

我每次回去看媽媽，她都跟我訴說體力嚴重衰退的苦楚，還一直問我：「為什麼阿彌陀佛還不來接我？」我就安慰她說：「別著急，時間還沒到嘛！時間到了，阿彌陀佛自然就會來接您了。」

三年前，媽媽開始出現輕微失智的徵兆，我請二弟開憲帶媽媽去恩主公醫院，請當時的院長陳榮基教授為媽媽檢查，經過一系列診斷，確定腦部長了一個拇指大小的鈣化組織，所以造成失智的現象。還好是良性的，所以也不需要開刀，密切注意，定期檢查就好。不過，值得慶幸的是，從此媽媽變得很快樂，原本讓她憂慮的事情都不再聽她提起，我認為是佛力加持，菩薩保佑。

兩年前，因為爸媽在家裡都發生了跌倒事件，我們兄弟決定要申請一位外勞，能夠全天候在家中照顧兩位老人家。剛開始媽媽不願意讓外人住進家裡，後來我們跟她分析，如果沒有人全天候照顧他們兩老的嚴重性，她也就接受了。

回顧過去這十年來，媽媽的生命曲線不斷地逐漸下滑，從還能做家事到沒有體力做家事，從行動自如到走路需要用拐杖，從耳聰目明到輕度失智，到後來連飲食、排便都有困難。

媽媽的生命曲線終於進到一個關鍵階段，讓我們兄弟必須認真地思考，媽媽似乎已經面臨人生的畢業考試了，所幸媽媽自己心裡已經有了準備。

有關媽媽往生前那三個月期間，身體狀況的變化，我在上一篇〈媽媽最後的生命示現—我的永續生死學功課〉系列文章中，已經有完整的記錄，於此不再重述，但是要強調其中的一些關鍵點。

原本我一直以為媽媽是因為從床上跌到地板上，才導致中風的，後來和二弟開憲認真地討論這件事，再加上醫生診斷的結果，才知道原來是媽媽已經腦部中風了，因為要翻身無法自我控制，所以才跌到床下。

在媽媽住進耕莘醫院後，做了MRI（核磁共振攝影），醫師診斷確定腦部有三分之一的部分，因為大面積血栓造成缺血的狀態，幾近壞死，導致不可逆轉的腦部功能喪失，而且無法言語，所幸媽媽還有意識。

這就是我們兄弟不得不面對的關鍵時刻，我們兄弟都很清楚，在這樣的情況下，如果要運用現代醫療科技，延續媽媽身體層次的生命，拖個三年五載，不會是太大的問題；真正的問題在於，媽媽的病體只會繼續退化下去，根本就不可能枯木回春。如此延續媽媽病體的生命，意義何在？為了表現我們兄弟對媽媽的不捨與孝心嗎？ 那是非常愚昧的想法。

假如真的是用延續媽媽病體生命的方式來處理，我可以預見，而且斷言，拖到最後，媽媽必然會出現器官衰竭，甚至於是多重器官衰竭的情況，終於耗盡生命而亡。 正因為生命機能不斷地耗損流失，終至完全衰竭，所以根本就無法正念現前，之前所累積了十年的念佛功夫與往生資糧，將完全付諸東流，前功盡棄。

原本明明就有機會善終與往生，卻因為家人愚昧的認知與錯誤的作為，平白地失去寶貴的往生機緣，再回頭已百年身。這就是我不能容許發生在自己媽媽身上的「生命悲劇」；因此，我堅決不讓醫師為媽媽插鼻胃管。

就是因為媽媽沒有插鼻胃管，所以我們家人才能夠在不受醫療干擾的情況下盡心照顧媽媽，也才能夠如願地把媽媽接回家中；正因為沒有刻意延緩媽媽的生命節奏，所以也沒有出現器官衰竭的情況。

在最後那一個半月期間，我們不斷地在媽媽身邊，為她誦經、念佛、回向、引導，幫助她提起正念，為的就是「醞釀與佛、菩薩感應道交的契機」。最後，媽媽在孫兒弘觀、孫女弘音的佛號聲中，眼中含淚，意識清晰，面帶微笑地捨報往生。家人都深信媽媽已經往生到了佛、菩薩的座前，所以我們在悲傷的同時，也至感欣慰。

（六）

如果您希望親人能夠「真正地」如願善終及往生，那麼「臨終關懷」絕對不只是針對「醫療面向」或是「身體面向」的生理層次來做決定，而是要從「生命永續經營」的「靈性關懷」層次，來「回應」及「回向」親人一生的「生命態度」與「生死觀」，才能做出讓臨終親人能夠「如願善終及往生」的最有利抉擇。

在此，我要回憶幾件往事——有關媽媽的人生態度與生死觀的具體寫照——來說明上述的觀點與主張。

一九八二年，我決定要剃度出家時，媽媽當然十分不捨，但是她知道我心意已決，並沒有反對，更沒有阻攔。我出家之後，她很歡喜地接受了，在公開以及私下的場合都稱呼我「開法師」或「開師父」，顯示出媽媽開闊的人生態度。

一九八四年，二弟開憲要赴美國馬里蘭州大學留學，媽媽和弟妹沈冬一同到機場送行，當時二弟夫婦新婚才一年，弟妹非常不捨，情不自禁，淚灑機場。媽媽有一次跟我聊天，提到了這件事，笑著對我說：「冬冬真沒出息，開憲不過就是出國留學嘛！不久就會回來，哪需要這麼難過？」媽媽對於人生的聚散離合，看得很平常， 態度很瀟灑。

一九九○年，媽媽發現左邊乳房出現了異常硬塊，就到醫院檢查，診斷出得了乳癌第二期。媽媽當機立斷，決定接受手術，然後進行後續的治療。手術與治療後的身體復原情況很好，二十多年來癌細胞不曾復發，只是因為左邊乳房整個切除，影響了身體的血氣循環。我提這段往事，想說明的是，媽媽對於「老、病」的因應態度，是十分坦然而明快的。

媽媽處事俐落，毫不拖泥帶水，樂於助人，不喜歡麻煩人家。如果我們讓她插了管子，然後讓她長年臥病在床的話，以我對媽媽個性的了解，她絕對會很生氣。因為我們違背她的行事風格及意願，害她不上不下，歹戲拖棚。

最後，就是所謂的「臨終脫水現象」，這是一種臨終階段身體變化的自然過程。臨終階段的病人會出現脫水現象，主要是因為「無法」、也「不需要」再進食及喝水，其實這樣可以減輕身體的負擔，有利於往生，就像「落葉歸根」一樣。這時候，如果再不斷地為病人餵食乃至灌食，等於是不斷地增加臨終病人的身體負擔，多半會造成「臨終水腫現象」，是非常不利於往生的。

除夕夜，我先回佛光山圍爐，然後再回台北陪爸爸過年。大年初一，我寫e-mail給一位南華校友，她說要向我懺悔，我問為什麼要懺悔？她談到之前寫 email給我的事，原本她質疑我不讓媽媽插鼻胃管的決定，後來在開媽媽往生後三周，她自己的媽媽也往生了，她才恍然大悟為什麼我那麼堅持。

她說：「開師父，您的靈性層次太高了，所以當時我們都無法理解。經歷了自己母親往生，才了解您堅持的道理，也希望您能夠幫助更多人。」

真正的臨終關懷，是親人靈性生命的「安頓、轉化與開展」的課題，此時醫療所扮演的角色，應該是旁助「善終及往生」，而不是阻礙，「要不要插管」的答案就很清楚了。

我再問大家：「將來您要告別人生舞台時，希望身上插幾根管子啊？」您一定會說：「一根都不要！」同理，您希望自己的親人在臨終時身上插幾根管子啊？將心比心，應該也是「一根都不要！」您說是不？

（全文完）

末期病患照顧與臨終關懷的一些關鍵課題（一）

自從上一篇專欄系列〈臨終親人該不該插鼻胃管的再省思〉刊出後，又有讀者來函，針對家中長輩臥床多年的照顧問題，詢問看法及建議。我先將讀者提出的一些問題及情況作個整理，再提出分析及建議。

情況一：家中有九十歲的長輩，臥床多年，直至去年才插鼻胃管，今年初又插上導尿管。連續看了法師您的文章，想請教如果已經插管該怎麼辦？

分析及建議：如同我之前的文章中所討論的，九十歲老人家的生命曲線，大多數都已經下滑到瀕臨或遠超過其人生的「賞味期」了，這時候的生命功課應該是「生命 換檔」以「開展未來永續的生命」，而不是苟延殘喘地「延續老朽的肉體生命」。這就需要用宗教的靈性關懷，來幫助家人與老人家做「思想建設」與「心理建設」，開導他們了解靈性生命的無限與永續。

這裡我所講的「宗教」，包含世界各大宗教，並不限於佛教，就看老人家本身的宗教信仰與需求。各大宗教都有針對未來生命的靈性關懷與實踐法門，以佛教為例，淨土法門是最貼切的。

如果老人家已經插了管子，就維持現狀，但最好不要再做進一步的醫療干預，同時以淨土法門來幫助老人家。

建議具體的做法：不斷為老人家解說淨土法門的內容與意義，鼓勵及引導他放下塵世的執著與牽絆，發願求生淨土，帶領他一心念佛，家人為他誦經、念佛及回向。家人要至誠懇切地觀想西方三聖慈悲加持老人家，早日脫離苦海。

即使從外表看來，老人家很可能已經無法言語、沒有反應等等，只要家人「同心協力、至誠懇切」地為他開導、誦經、念佛及回向，同時祈求佛、菩薩的加持，絕對會有感應的消息。

人有誠心，佛有感應，按照所說的方法，三至六個月就會有轉機。關鍵在於自己和家人是否已經放下對老人家肉體生命的執著？家人是否達成共識？是否對淨土法門有信心？是否依教奉行？如果答案都是肯定的，老人家絕對可以安然捨報往生。

情況二：阿媽早就無法開口說話，嚴重失智，只對痛覺有反應，好像沒有自我的意識，不能表達自我需求，家人無法辨別阿媽的需求，只能盡力讓阿媽舒適、乾淨。 當初要插鼻胃管時，我的媽媽很不捨也很疑惑，是否要有此侵入性的治療？但是阿媽看見我在吃東西，她也想吃，把食物或水放入阿媽嘴巴，她會自動張嘴，也會咀嚼，可是吞嚥困難，一定會嗆到。我想，阿媽還有想活下去的欲望！所以家人決定插管，我母親很不捨阿媽受苦，靠著藥物在控制咳嗽、多痰、無法大小便等臥床問題，請法師能為家人解惑。

分析及建議：如同前面所說的，阿媽已經遠遠超過其人生的「賞味期」了，確實是需要為她作「生命換檔」的功課了。「阿媽還有想活下去的欲望！」這是人之常情，但也是「低層次」的肉體生命思維反應，如果家人也停留在「一昧地延續老人家病體生命」的思維層次，而看不到開展未來靈性生命的層次，我只能說「此題無 解」。

依我來看，在「阿媽還有想活下去的欲望」的背後，其實是「家人還有想讓阿媽活下去的欲望」，這才是問題無解的關鍵！因為家人看不到「靈性生命的未來」，或者對「靈性生命的未來」沒有堅固的信念，只好在病體生命的層次打轉。我認為對阿媽來說，受這些苦是很冤枉的。

阿媽已經沒有行為能力了，她的命運及所有未來發展的可能性，都操之在家人的認知與決定上面。在觀念上，家人要先放下對我們肉體生命的錯誤認知與執著，重新深切地理解與體認眾生靈性生命的永續與開展，阿媽的生命困境，才有解套的可能。

（二）

情況三：我的外婆八十九歲，臥床多年，失智、不認人、不會說話（但不是啞巴）、不哭、不笑，只對「痛」和「肚子餓」有反應，無自理能力，經身體檢查，器官 正常只是老化，每天只能重複地睡覺、醒來。這二年因為吞嚥困難才插鼻胃管，插鼻胃管前我的母親掙扎了很久，不插鼻胃管無法進食，但是我把食物放到阿媽口 中，阿媽還是想吃，就是吞下一定會嗆到。

請問法師：（一）這樣代表阿媽還是有求生的欲望嗎？她還想活下去嗎？（二）看到阿媽受苦真的很不捨，但是又無法得知阿媽本人的意願，請問這樣家人要如何抉 擇要不要拔鼻胃管？（三）平日如何減輕阿媽的痛苦？（四）家人有誦經、放念佛機，教導阿媽放下現在的身體，往生極樂，如果阿媽真的聽得懂，這樣不就會很害怕？我希望阿媽是平靜、舒服的往生。

分析及建議：八十九歲的阿媽處於現在這樣的狀況，可說是嚴重地拖過了「生命的賞味期」了，我認為問題根本就已經不在於「求生」，而是在於如何「求往生」。如果家人還繼續搞錯方向，一昧地要為老人家「求生」，我只能說「此題無解」。

這當中有二個盲點，其一，如前文已經提過的，我還要再強調一次，在「阿媽還有求生的欲望嗎？」這樣的思維背後，其實是「家人」還有想為阿媽求生的欲望，這 才是問題無解的關鍵！其二，阿媽的生命曲線幾乎已經下滑到了谷底，現代醫療不論如何進步，阿媽的生命根本就沒有迴轉上昇的可能性，我們必須認真地省思：在 這樣的情況下，繼續「求生」的意義何在？

我站在阿媽本身的立場為她設想，在生理層次的「求生」企圖，只不過是在表面上維持病體軀殼的「生命跡象」而已，根本已經沒有任何實質、正面的意義，生命的真正出路——也是唯一的出路就是「生命換檔」—「求往生」。

這個道理其實不難懂，難在家人對「往生」以及對「佛、菩薩」的信念是否堅固？尤其難在家人是否能形成共識、同心協力？如果家人信念堅固，且能達成共識、同 心協力，就可以幫助阿媽早日脫離困境，捨報往生。否則的話，只是讓阿媽不斷地消耗她僅有的一點生命能量，最後會一直拖到「多重器官衰竭」為止。更嚴重的情況是，如果家人還想要繼續「求生」的話，阿媽很可能在臨終前，還要遭受一次「現代急救術」的無情摧殘，身心破敗的棄世，我由衷地希望與祝福：那樣悽慘的 「劫難」狀況不會發生在阿媽身上。

了解上述的道理，前面所問的第一個問題就不再是問題了。第二個問題所提的「無法得知阿媽本人的意願」，我的立場是「將心比心」，如果換作是您身處於阿媽的情境，您會希望得到家人如何的對待呢？

至於「要不要拔鼻胃管？」我認為在家人尚未完全形成「為阿媽求往生」的共識之前，還不是問題的關鍵，暫時不拔也無妨；等到家人都達成了共識，再來考慮「要不要拔管？」的問題。如果家人對於「為阿媽求往生」的信念與共識夠堅固的話，就可以拔掉鼻胃管，而以點滴和營養液取代。

第三個問題「如何減輕阿媽的痛苦？」既然阿媽已經失智，她的痛苦其實不在於生理或肉體的層次，而是在於靈性層次。阿媽卡在那裡不上不下的，家人也看不到生 命的希望與出路，這才是全家人最大、最深層的痛苦。只有當家人都看清楚了生命的希望與出路，放下一昧「求生」的錯誤執著，至誠懇切地旁助阿媽「求往生」， 才有可能真正減輕阿媽的痛苦。

至於實際的作法並不難，就是藉由家人同心協力地陪伴、開導，與至誠懇切地誦經、念佛、回向，為阿媽開啟生命的另一扇門——也就是「往生之門」，阿媽的痛苦就能逐漸得以緩解，而且能邁向往生之路。

（三）

第四個問題中所問的「家人有誦經、放念佛機，教導阿媽放下現在的身體，往生極樂，如果阿媽真的聽得懂，這樣就不會很害怕？」我認為家人的作為似乎消極了點，不夠積極，對於「往生佛國淨土」的信念似乎不夠堅定，而且對於能否幫助阿媽放下現在的身體，往生極樂，也似乎心存懷疑。

念佛法門的成就與功效，就是奠基於淨土三要「信、願、行」上面。信者，堅信佛言不虛，深信法門殊勝，自信己力可及；願者，深心發願，求生淨土，得與如是諸上善人聚會一處；行者，歡喜信受，依教奉行。「信、願、行」三要資糧具足，必然往生。

雖然阿媽已經失智，無法自己力行「信、願、行」三要，但是家人可以奉行「信、願、行」三要，以此回向給阿媽，引導阿媽念佛、發願、求生淨土。人有誠心，佛有感應，我可以很肯定地說，只要家人信心堅固，而且依教奉行，必有感應。

有關播放念佛機的問題，我要特別提出來分析說明。如果是在阿媽意識還很清晰的時候，由她本人自主地播放念佛機而聽聞佛號，然後跟著口誦或心念，確實是有很大的熏習效果。但是對於已臥床多年的阿媽，心智微弱、意識不清，如果只是放念佛機給她聽，而沒有家人在身旁助念，那是沒有效果的。

道理很簡單，因為念佛機是機器，只有音波，沒有意念，沒有腦波，不能激發阿媽的潛意識引起共鳴。一定要由家人「親口」為阿媽開導、誦經、念佛、回向，而且要透過家人的「意念」用心觀想、祈求佛、菩薩的慈悲加持，藉由家人「至誠懇切」的心念，誦經、念佛所發出的聲調音韻，就能經由阿媽的耳根進入她的深層意識 中，才能旁助阿媽與佛菩薩感應道交。念佛機充其量只能作為輔助之用，絕對不可以完全都沒有家人隨侍在側為阿媽助念，只是播放念佛機聊表心意，那是沒有效的。

除了以上討論的三個實際情況之外，讀者的來信中還提了二個問題，而這二個問題也是很多人都曾問過的，特別分析及建議如下：

問題一：法師在文章中提到您不願母親插鼻胃管，是很明確的知道母親的個人意願嗎？如果親人是意識清楚且有表達能力，家人是否應該親自詢問病人，依病人意願再作決定？

分析及建議：其實這個問題已經有很多人問過我，這個問題反映出大多數人心中的焦慮與不安，深怕自己作出有違病人意願的錯誤決定。大多數人都會很害怕自己在面對家人親族，乃至鄰里社區的關注時，承擔不了那樣沉重的責任與壓力，而不敢也不願做出決定，就希望把問題回歸給病人，讓病人自己做決定，不論後果是好是壞，自己都不必承擔。

這是生命中一項非常弔詭的課題，當親人尚未重病之前，意識清楚且有表達能力的時候，家人中有誰會預先提出——又真的敢提出——末期醫療抉擇的問題？就算有人敢提出，家人是否都能不避忌諱、開誠布公地討論？答案恐怕都是否定的。

等到親人成了末期病人，陷入進退維谷的生命困境時，家人真的需要親自詢問病人的意願時，病人卻往往已經意識不清，或者喪失表達能力了，我們根本就無從得知他的意願。如此弔詭的情境，使得問題陷入僵局，似乎很難解套。

在回答我如何為媽媽作決定之前，我先舉一個類似烏鴉反哺的比方，讓大家了解問題的關鍵，以及可能的解套方向。

回想我們小的時候，從嬰兒到孩童時期，還沒有行為能力及判斷能力，我們生活中的一切（衣、食、住、行等等）都是由父母親照顧及作決定，父母親當然也會顧及我們的偏好與喜怒哀樂，但是在關鍵時刻，例如我們得了重病的時候，他們會義無反顧地代替我們做出對我們最有利的決定，一切風險與後果，他們也都勇敢地承擔下來，那是基於親情與愛，不計毀譽及利弊得失的。

（四）

同樣的道理，當我們的長輩親人到了年老重病，乃至末期臨終的時候，如果已經喪失了判斷能力或表達能力，我們怎麼能夠因為害怕承擔責任與風險，或者擔心親族鄉寅乃至鄰里社區的閒言閒語，而把問題丟回給重病或臨終的親人呢？

就像父母親呵護重病的幼兒時一樣的心情，在長輩親人面臨「求往生」的關鍵時刻，我們也應該設身處地、義無反顧地挺身而出，「捍衛」他們的「死亡品質」與「死亡尊嚴」，同時積極地為他們「求往生」，這也是基於親情與愛，不計毀譽及利弊得失，這才是真正「孝道」的實踐與彰顯。

我在之前的文章裡已很清楚地交代，不讓媽媽插鼻胃管的理由及前因後果。但是我要強調一點，媽媽和我母子之間一向是無話不談的，所有媽媽心底的話，不論喜怒哀樂，她都會毫不避諱地跟我訴說，我有什麼話也都會跟媽媽說。媽媽和我的互動，可用「母子連心」來形容。

從十年前開始，媽媽和我們兄弟就已開始面對老化及生死大事的問題，五年前她甚至經常跟我抱怨：為什麼阿彌陀佛還不來接她？三年前，經診斷確定媽媽已經輕度失智。二年前，爸媽在家裡都發生了比較嚴重的跌倒事件，去年九月開始，媽媽的身體狀況明顯地惡化，不但她自己已有了心理準備，我們兄弟也都有了準備。

所以我可以肯定地說，雖然在最後那段時間，媽媽已無法用言語表達，但是我們兄弟都很明確地知道媽媽的生死態度及個人意願。基於這樣的母子互動與理解，當我們兄弟明確得知媽媽的腦部已經有三分之一，幾近壞死，導致不可逆轉的腦部功能喪失，我就決定為媽媽「求往生」，而非愚昧地「求生」，一切責任與後果由我承擔，也感謝弟弟們的支持。最後，媽媽意識清晰地在佛號聲中含笑捨報往生。如果我們仍然昧於現實，執意要為媽媽「求生」，是不可能有這樣圓滿的結局。

問題二：法師的母親是由家人分攤照護，還有看護幫忙，我的外婆是由我母親二十四小時不離身照護，阿媽好像小嬰兒，醒來一定要看到人，不然會一直叫，我的媽媽捨不得，就算晚上二、三點一定陪著阿媽，偶爾還要半夜送急診，還有很多生活細節，我的母親嚴重睡眠不足，對體力及心理是一大考驗。因此我看了法師早些寫的照護文章，除了貼切贊同，還有「差一點」的感覺。

分析及建議：當年開爸爸受傷住院時，幾個弟弟還小，主要由媽媽和我輪流照顧長年臥病的爸爸，前後將近五年，所以我非常能體會提問讀者母親的辛勞，要獨力承擔照顧阿媽的所有工作和責任。

如果拿讀者的阿媽和開媽媽的情況兩相對照，我認為不只是「差一點」，而是「差很大」。差別主要是在於家人能否凝聚共識，能否同心協力地陪伴照顧末期病人，集中心力且目標明確地幫助臨終親人「求往生」。

照顧末期重病或臨終的親人，本來就不應該是一個人的任務，而是全家人的責任。如果家族中只是一個人或少數幾個人負全責，而其他的人僅憑一張嘴出主意，這是極不公平而且極不合理的事。

這當中存在著一種弔詭的情境，面對阿媽年老失智的狀況，可說是已經日薄西山，雖然家人在情感上都想要為阿媽「求生」，但是在現實上大家也都知道再恢復到健康的生命，希望渺茫，只不過是「盡人事，聽天命」延續阿媽的病體，讓大家看到而已；另一方面，也可能會認為那都要仰賴醫生及醫療科技的專業，他們根本就幫不上忙，只能旁觀等待奇蹟。

結語：當生命拖過了賞味期，而且超過現代醫療的極限時，生命唯一的出路就是「求往生」。為親人「求往生」，需要全家人凝聚共識，也需要家人同心協力、分工合作地全程陪伴臨終親人，這是最後能夠真正克盡孝道的機會，一旦錯過就成千古遺恨。

（全文完）